側(cè)支循環(huán)能夠決定組織的命運(yùn)并影響急性缺血性中風(fēng)的治療結(jié)果。其中，使用最佳成像方案中采用精確的側(cè)支估計(jì)方法在急性缺血性卒中的臨床決策中至關(guān)重要。本研究對(duì)正在進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究進(jìn)行的二次分析（包括來(lái)自因單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和/或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞或狹窄而導(dǎo)致的急性缺血性卒中的數(shù)據(jù)），并在癥狀的8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估。本研究的數(shù)據(jù)是016年3月至2018年8月的腦卒中病例。

  基于MR血管造影側(cè)支圖的側(cè)支分級(jí)是通過(guò)使用六級(jí)MR急性缺血性卒中側(cè)支（MAC）評(píng)分來(lái)估算的。為了確定與治療方案有關(guān)的因素，年齡、性別、危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表（NIHSS）評(píng)分、基線(xiàn)下的彌散加權(quán)成像（DWI）病變體積、狹窄閉塞部位、側(cè)支分級(jí)、治療方式和早期再灌注都作為解釋變量，并將臨床治療的良好結(jié)果作為響應(yīng)變量，進(jìn)行了多變量邏輯回歸建模分析。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，較小的年齡、較低的基線(xiàn)NIHSS得分、MAC得分為3、MAC得分為4、MAC得分為5和成功的早期再灌注在與臨床治療的良好結(jié)果呈現(xiàn)出顯著的相關(guān)。而側(cè)支灌注水平則與臨床治療的良好預(yù)后之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。

  本研究驗(yàn)證了由動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)的MR血管造影術(shù)得出的多相側(cè)支成像數(shù)據(jù)集（MR血管造影術(shù)側(cè)支圖）的價(jià)值，及其在預(yù)測(cè)急性缺血性卒中后的功能結(jié)局中的作用。本文發(fā)表在Radiology雜志。

研究?jī)?nèi)容：

   在由大血管閉塞引起的腦缺血中，細(xì)胞的存活狀態(tài)取決于其側(cè)支循環(huán)的灌注情況。梗塞可能在不到1小時(shí)內(nèi)完成，或者可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)未完成，其具體治療時(shí)間取決于側(cè)支灌注狀態(tài)，而具體情況也因患者而異。因此，在使用已有的治療指南中的最佳時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行血管再通和再灌注治療可能是徒勞，甚至危險(xiǎn)的。那么在現(xiàn)有的治療指南之外，是否存在更具有普適性的治療時(shí)間窗？已有研究表明。較大的核心缺血與不良的側(cè)支循環(huán)是對(duì)血管內(nèi)治療預(yù)后不良的重要指標(biāo)。因此，排除具有較大核心缺血和側(cè)支循環(huán)不良的患者可以阻止無(wú)效且危險(xiǎn)的血管再通和再灌注治療。相反，良好的側(cè)支循環(huán)可限制核心缺血的擴(kuò)張，并延長(zhǎng)對(duì)處于半缺血狀態(tài)的組織的介入時(shí)間。同時(shí)，有研究表明，良好的側(cè)支循環(huán)是血管內(nèi)治療成功的指標(biāo)之一。最近，研究者開(kāi)發(fā)了一種由動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRA衍生而來(lái)的多相側(cè)支成像方法，稱(chēng)為MRA側(cè)支圖，以及一種伴隨的側(cè)支灌注分級(jí)方法。如果該方法在臨床上得到驗(yàn)證，則有可能實(shí)現(xiàn)基于血管造影成像對(duì)患者的側(cè)支灌注狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，從而進(jìn)一步優(yōu)化并簡(jiǎn)化急性缺血性卒中的治療方案。本研究研究評(píng)估了MRA側(cè)支循環(huán)成像在預(yù)測(cè)因前循環(huán)大血管閉塞而導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者的預(yù)后情況的能力。

被試：

   本研究基于二次分析，使用了一項(xiàng)前瞻性觀察研究獲得的影像學(xué)和臨床數(shù)據(jù)。該研究被試納入標(biāo)準(zhǔn)是：急性缺血性中風(fēng)，年齡大于18歲，閉塞或單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和/或M1狹窄程度大于或等于50％的癥狀發(fā)作后8小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)腦中動(dòng)脈節(jié)段和相關(guān)癥狀（也包括同側(cè)前腦動(dòng)脈和后腦動(dòng)脈同時(shí)閉塞或狹窄程度為50％的參與者）。實(shí)驗(yàn)被試排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和/或大腦中動(dòng)脈狹窄程度大于或等于50％，MRI檢查時(shí)顱內(nèi)出血，先前在兩個(gè)半球均發(fā)生中至大中風(fēng)，基線(xiàn)時(shí)改良的Rankin量表評(píng)分大于2，在90天內(nèi)復(fù)發(fā)性急性缺血性中風(fēng)，其他腦部病變（例如腫瘤，感染或脫髓鞘），以及任何晚期疾?。A(yù)期無(wú)法存活0.1年的患者）。同時(shí)，我們對(duì)所有被試的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、病史、血管危險(xiǎn)因素、常規(guī)血液檢查結(jié)果、腦成像和心臟檢查等結(jié)果都進(jìn)行了收集。并使用國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度。

   本研究對(duì)所有被試采用了以下治療方案之一：靜脈溶栓，動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)，靜脈溶栓和動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)（先進(jìn)行靜脈溶栓再進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血栓治療）或由主治醫(yī)生酌情選擇的保守治療。根據(jù)在動(dòng)脈內(nèi)操作結(jié)束時(shí)獲得的常規(guī)腦血管造影術(shù)對(duì)再通和再灌注進(jìn)行評(píng)估，并使用改良的腦血栓栓塞術(shù)或mTICI（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction）系統(tǒng)中的溶栓術(shù)將其分類(lèi)如下：0，無(wú)再灌注；1，滲透力最小，再灌注；2a，再灌注少于50％；2b，50％或更高的再灌注；2c，接近完全的再灌注；3，完全重新灌注受影響的血管區(qū)域。早期再灌注狀態(tài)分為成功早期再灌注（mTICI評(píng)分為2b至3）或失敗早期再灌注（mTICI評(píng)分為0至2a）。未接受血管內(nèi)治療的參與者也被分類(lèi)為早期再灌注失敗。在第90天用改良的蘭金量表評(píng)估臨床功能情況。良好的功能預(yù)后被定義為在第90天的改良Rankin量表評(píng)分為2或更小。

數(shù)據(jù)采集與處理：

   本研究中的所有被試均收集了MRI數(shù)據(jù)，具體的模態(tài)包括：包括彌散加權(quán)成像（DWI），磁化加權(quán)成像，動(dòng)脈自旋標(biāo)記，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)的MR血管造影，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)的MR灌注和FLAIR。

    其中使用MIPAV對(duì)梗塞體積（以毫升為單位）進(jìn)行了測(cè)量。通過(guò)使用動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRA和三維旋轉(zhuǎn)動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)重建了MR血管造影并行圖，以評(píng)估血管的灌注狀態(tài)。

    本研究使用了自編的MATLAB代碼生成了用于生成動(dòng)脈，毛細(xì)血管以及早期和晚期靜脈的MRA并行圖。同時(shí)，對(duì)本研究?jī)?nèi)容和病患毫不知情的神經(jīng)放射科醫(yī)生對(duì)側(cè)支灌注進(jìn)行了評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：5.優(yōu)秀；4.好；3.中級(jí)至良好；2.中級(jí)至差；1.差；0.非常差。

統(tǒng)計(jì)分析：

    我們使用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，方差分析和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)來(lái)探索不同側(cè)支灌注等級(jí)之間患者特征分布的差異，并引入Cohen's Kappa 加權(quán)統(tǒng)計(jì)系數(shù)來(lái)衡量不同側(cè)支灌注評(píng)級(jí)之間的一致性。隨后，進(jìn)行了多變量邏輯回歸分析，以找出有利的功能性預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由于側(cè)支灌注等級(jí)與梗塞體積之間存在多重共線(xiàn)性，因此我們進(jìn)行了將灌注等級(jí)與梗塞體積分開(kāi)進(jìn)行多變量的邏輯回歸建模，即建立兩個(gè)模型A和B。A模型中選擇年齡、基礎(chǔ)的NIHSS評(píng)分，并行灌注等級(jí)和早期再灌注狀態(tài)作為解釋變量；B模型中選擇年齡、基礎(chǔ)NIHSS評(píng)分、基梗塞體積和早期再灌注狀態(tài)為解釋變量。我們首先對(duì)A和B模型中的解釋變量進(jìn)行了篩選，保留了P<0.05的解釋變量。隨后，我們95%將置信區(qū)間內(nèi)的相對(duì)危險(xiǎn)性作為比較A和B模型優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，我們使用了似然比檢驗(yàn)去確認(rèn)側(cè)支灌注等級(jí)與功能預(yù)后之間的線(xiàn)性關(guān)系。

研究結(jié)果：

圖注：6級(jí)MR急性缺血性卒中側(cè)支（MAC）評(píng)分估算的MR血管造影側(cè)支圖分析的側(cè)支灌注分級(jí)系統(tǒng)。

  MAC 5（優(yōu)秀）：在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分為6的64歲男性中，在癥狀發(fā)作后7小時(shí)，進(jìn)行了MRI掃描的掃描。DCE-MR血管造影顯示嚴(yán)重的右大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄，而DWI顯示的是右MCA區(qū)域的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域的急性梗塞。在MR血管造影側(cè)支圖的代表性圖像上，在血管和神經(jīng)節(jié)水平，毛細(xì)管期沒(méi)有明顯的灌注延遲。其90天后改良的Rankin量表（mRS）得分為0。

  MAC 4（良好）：在一個(gè)80歲的NIHSS得分為10的男性中，在癥狀發(fā)作后6小時(shí)50分鐘進(jìn)行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右側(cè)近端頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，DWI顯示的急性梗塞主要發(fā)生在右腦邊界區(qū)域。在MR血管造影側(cè)支圖上，在毛細(xì)血管期，側(cè)支灌注延遲涉及不到MCA區(qū)域的一半，而在早期靜脈期無(wú)側(cè)支灌注延遲。90天后的mRS得分為1。

  MAC 3（中級(jí)至良好）：在64歲的NIHSS評(píng)分為22的男性中，從癥狀發(fā)作后的1小時(shí)15分鐘進(jìn)行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右側(cè)的MCA閉塞，DWI顯示島狀和皮層下區(qū)域急性梗死。側(cè)支灌注延遲在毛細(xì)血管期涉及MCA區(qū)域的一半以上，在靜脈早期則保留一小部分。90天的mRS得分是2。

  MAC 2（中級(jí)至較差）：在一名85歲的NIHSS得分為21的女性中，在癥狀發(fā)作后5小時(shí)30分鐘進(jìn)行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右側(cè)MCA閉塞，DWI顯示額葉和頂葉急性梗死。側(cè)支灌注延遲涉及毛細(xì)血管期MCA區(qū)域的一半以上，早期靜脈期一半。90天的mRS得分為3。

  MAC 1（較差）：一名82歲的NIHSS評(píng)分為14的女性在癥狀發(fā)作后2小時(shí)進(jìn)行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右MCA閉塞，DWI顯示基底神經(jīng)節(jié)、腦島、額葉和后邊界區(qū)出現(xiàn)急性梗塞。并行灌注延遲在靜脈早期涉及MCA區(qū)域的一半以上，而在靜脈晚期則涉及不到一半。90天的mRS得分是5。

  MAC 0（非常差）：一名81歲的NIHSS評(píng)分為11的女性在癥狀發(fā)作1小時(shí)30分鐘后獲得MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，MCA和DWI顯示嚴(yán)重急性梗塞。在超過(guò)一半的MCA區(qū)域中，側(cè)支灌注延遲一直持續(xù)到靜脈晚期。90天的mRS得分是5。

圖注：在左側(cè)小腦中動(dòng)脈梗阻70%以上的74歲男性影像結(jié)果。改良的Rankin量表（mRS）得分為0，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分為9。從左往右依次是癥狀發(fā)作6小時(shí)后（入院時(shí)）的CT圖像、DWI、多相MRA側(cè)支循環(huán)圖和癥狀發(fā)作后7天的CT圖像。

入院時(shí)CT圖像顯示左中腦動(dòng)脈區(qū)域M2區(qū)域呈現(xiàn)低密度，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分為8。入院時(shí)擴(kuò)散加權(quán)圖像的梗死體積為20 mL，多項(xiàng)MR血管側(cè)支循環(huán)造影顯示任何階段左腦半球無(wú)顯著灌注延遲（MR急性缺血性中風(fēng)輔助分?jǐn)?shù)為5：優(yōu)秀）?；颊呓邮芰吮Ｊ刂委煵⒖祻?fù)，90天mRS得分為0。

圖注：改良的Rankin量表（mRS）得分為0，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分為21的64歲男性的影像結(jié)果。從左往右依次是癥狀發(fā)作6小時(shí)后（入院時(shí)）的CT圖像、DWI、多相MRA側(cè)支循環(huán)圖和癥狀發(fā)作后第4天的CT圖像。

入院時(shí)CT圖像顯示左腦皮層（Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分為9）的低密度，以及右前額葉的梗死。入院時(shí)DWI揭示了左中腦和兩側(cè)前腦動(dòng)脈的梗死、右前額葉梗死。多項(xiàng)MR血管側(cè)支循環(huán)造影顯示，側(cè)支助灌注延遲涉及一半以上的左中腦動(dòng)脈區(qū)域，并持續(xù)到晚期靜脈相（MR急性缺血性中風(fēng)輔助分?jǐn)?shù)0：非常差的低壓灌注）?；颊呓邮芰藙?dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)，阻塞的動(dòng)脈在癥狀發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)完全重新治療。但最終死于惡性梗死。

圖注：被試篩選和實(shí)驗(yàn)流程

DCE = dynamic contrast enhanced, 動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng) 

ICA = internal carotid artery,頸內(nèi)動(dòng)脈 

M1 MCA = M1 segment of middle cerebral artery, 大腦中動(dòng)脈的M1段 

mRS = modified Rankin scale.改良的Rankin量表

圖注：圖中顯示了 90 天后與MAC評(píng)分相關(guān)的改良的Rankin分?jǐn)?shù)情況。藍(lán)色部分表示預(yù)后良好的人群，紅棕色部分表示預(yù)后不良的人群。

表1 基于MR血管造影側(cè)支圖的側(cè)支灌注等級(jí)的患者特征（n = 154）

 注：患者的平均總年齡為69±13歲（男性99例，女性55例）。除非另有說(shuō)明，否則數(shù)據(jù)均為患者人數(shù)，括號(hào)內(nèi)為百分比。

ACA =腦前動(dòng)脈，DWI =彌散加權(quán)成像，IAT =動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)，ICA =頸內(nèi)動(dòng)脈，IVT =靜脈溶栓，MAC =  MR急性缺血性腦卒中側(cè)支，M1 =中腦M1段動(dòng)脈，NIHSS =美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

*數(shù)據(jù)為6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

?數(shù)據(jù)為中位數(shù)，括號(hào)內(nèi)為四分位數(shù)范圍。 

表2 Logistic回歸分析的結(jié)果：有利的功能結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

注：括號(hào)中的數(shù)據(jù)為95％置信區(qū)間。模型A的變量是年齡，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）基準(zhǔn)評(píng)分，附帶灌注等級(jí)和早期再灌注狀態(tài)。模型B的變量是年齡，基線(xiàn)NIHSS評(píng)分，基線(xiàn)彌散加權(quán)成像（DWI）病變體積和早期再灌注狀態(tài)。MAC = MR急性缺血性卒中側(cè)支。

*良好的功能預(yù)后被定義為在第90天改良的Rankin量表評(píng)分小于或等于2。

?P值表示附帶灌注等級(jí)與功能結(jié)局之間的線(xiàn)性關(guān)系。

?成功的早期再灌注定義為動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)后改良的血栓溶解性腦梗死評(píng)分為2b至3

結(jié)論：

  研究結(jié)果表明，年齡、基線(xiàn)下的NIHSS得分、基線(xiàn)下的DWI損傷情況在急性缺血性卒中具有良好的預(yù)測(cè)作用。同時(shí)，側(cè)支灌注狀態(tài)與基線(xiàn)NIHSS評(píng)分和基線(xiàn)DWI病變大小之間的關(guān)聯(lián)與先前的研究一致。

  同時(shí)，MR血管造影的側(cè)支圖具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，它提供了有關(guān)側(cè)支血管和實(shí)質(zhì)灌注的信息。其次，它生成四個(gè)血管相的圖，可以提供更多關(guān)于缺血進(jìn)程的患者特定起搏信息。第三，它簡(jiǎn)化了MRI協(xié)議并使用了最少量的造影劑。最后，它避免了輻射的使用。我們的研究通過(guò)證明使用MR血管造影術(shù)側(cè)支圖獲得的側(cè)支灌注等級(jí)之間顯著的線(xiàn)性負(fù)相關(guān)性，從而支持MR血管造影術(shù)側(cè)支圖的臨床價(jià)值。磁共振血管造影側(cè)支圖還顯示了由于前循環(huán)大血管閉塞而導(dǎo)致的急性缺血性卒中的臨床預(yù)后價(jià)值。為了進(jìn)一步驗(yàn)證在急性缺血性卒中的各種情況下MR血管造影側(cè)支圖的重要性和應(yīng)用，有必要在前瞻性研究中評(píng)估更多的患者。

編者注：

      卡方檢驗(yàn)：是一種統(tǒng)計(jì)量的分布在零假設(shè)成立時(shí)近似服從卡方分布的假設(shè)檢驗(yàn)。在卡方檢驗(yàn)的一般運(yùn)用中，我們將觀察量的值劃分成若干互斥的分類(lèi)，并且使用一套理論（或零假設(shè)）嘗試去說(shuō)明觀察量的值落入不同分類(lèi)的概率分布的模型。

      Fisher精確檢驗(yàn)：用于檢查兩種分類(lèi)之間的關(guān)聯(lián)（偶然性）的重要性。例如，具有杯子中裝入茶水和牛奶兩種選擇時(shí)，判斷杯子中裝茶水還是牛奶是否具有關(guān)聯(lián)。

      方差分析：主要為探討連續(xù)型（Continuous）資料型態(tài)之因變量（Dependent variable）與類(lèi)別型資料型態(tài)之自變量（Independent variable）的關(guān)系，當(dāng)自變量的因子中包含等于或超過(guò)三個(gè)類(lèi)別情況下，檢定其各類(lèi)別間平均數(shù)是否相等的統(tǒng)計(jì)模式。

      Kruskal-Wallis檢驗(yàn)：3組以上數(shù)據(jù)均值有無(wú)差異，通常我們使用單因素方差分析來(lái)完成，前提是3組數(shù)據(jù)分別來(lái)自正態(tài)分布總體，且方差齊次，對(duì)于正態(tài)分布來(lái)說(shuō)，可以不用過(guò)于嚴(yán)苛，只要數(shù)據(jù)近似服從正態(tài)分布即可，至少不要出現(xiàn)太過(guò)嚴(yán)重的偏態(tài)就可以繼續(xù)使用單因素方差分析。已經(jīng)有成熟的研究經(jīng)驗(yàn)，方差分析對(duì)正態(tài)分布的要求有一定耐性，并不過(guò)分敏感，（微小偏態(tài)）近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)繼續(xù)采取ANOVA單因素方差分析是可以的，結(jié)果仍然可靠。但當(dāng)數(shù)據(jù)服從偏態(tài)分布時(shí)，需要使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。

      Cohen's Kappa 加權(quán)統(tǒng)計(jì)系數(shù)：Cohen's kappa統(tǒng)計(jì)量，κ是分類(lèi)變量X和Y之間一致性的度量。例如，kappa可用于比較不同醫(yī)生對(duì)于患者診斷的一致性水平。

doi:10.1148/radiol.2020191712

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